案例回顾

患者男，65岁。因腰腿痛月余，加重数天就诊。疼痛呈持续性剧痛，夜间疼痛明显，口服非甾体类**药效果差，腰椎CT检查显示：腰4~5椎间盘突出，以“症急性发作”收治入院。

予甘露醇、、血塞通等输液，配合硬膜外封闭2次及其他保守，1个月后症状出院。2个月后再次因相同症状入院，行腰椎MRI检查，终结果提示腰椎转移癌。

案例分析

腰腿痛是许多的常见临床表现，症是其常见的病因之一，但不是。临床医师诊断思维易先入为主，或因缺乏相关知识，或因粗心大意，常将出现腰腿痛症状的其他误诊为症，轻者延误病情，重者引发严重后果。

如何避免其他被误诊为“症”？

1.严格按照诊疗常规对患者进行检查：仔细询问病史、认真查体和阅片是减少误诊的重要举措。医生粗心马虎，没有详细检查肾区叩击痛、足背动脉搏动和阅片，致使肾癌、下肢动脉栓塞以及腰椎转移癌的病例误诊，甚至造成患者死亡的严后果，教训惨痛，应引以为戒。对于入院患者进行体检、弥补首诊不足是避免误诊的关键。

2.认识影像学诊断的局限性：单纯X线平片不能直接反映是否仔存椎间盘突出，但可以发现有无结核、等骨病，有重要的鉴别诊断意义，日前X线平片的作用还不能**被CT和MRI取代。CT虽可以显示椎间盘突出的大小和方向等，但也有局限性，因为椎管内有**的间隙，虽然有突出或者膨出，但不**会引起临床症状。

目前CT检查甚为普及，中老年患者CT检查发现有腰椎间盘轻度突出或者膨出很常见，但不能轻率认为已经确诊而停止进一步检查，结合临床体征加以分析。此外，还应认识“无症状椎间盘突出”的概念。

国外学者发现98例无症状志愿者的MRI检查结果，其中52％至少有1个间隙的椎间盘膨出，27％有1个间隙的椎间盘突出，这种状况被称为“无症状椎间盘突出”。虽然影像学可以看到椎间盘突出，但可以没有临床症状。当这些人群出现临床症状时，当然是应当另有病因（非椎间盘突出引起）。

3.重视强直性**的临床特点：强直性**误按症进行，无效。患者虽然下肢直腿抬高试验阳性，但加强试验阴性，足底和小腿外侧感觉正常，足拇趾背屈力量不减弱，不具备症的临床特点。

根据患者腰部疼痛有晨重夜轻，伴有僵硬感的特点，考虑强直性**可能性大。因此应该充分认识强直性**的早期症状，一旦怀疑有该病可能，尽早行骶髂关节影像学检查帮助确诊，骶髂关节是强直性**典型的发病部位，所以骶髂关节的影像学病变是诊断强直性**的金指标。

4.了解股骨头缺血性坏死的临床特点：股骨头缺血性坏死的患者一般有髋关节外伤史、长期应用史或长期饮酒史，出现的症状为髋关节或膝关节疼痛，在髋部又以骨收出现较早，部分患者可放射至膝关节周围，症状与症的下肢放射痛症状类似。

但股骨头缺血性坏死的患者一般腰部没有压痛，而且下肢直腿抬高和加强试验均为阴性，足拇趾背伸肌力不减弱。髋关节X线片、CT或MRI检查可以帮助鉴别诊断。

5.注意椎管内和症的鉴别：椎管内容易误诊为症。有资料表明椎管内以神经根性痛为症状者多达57.5％，而根性痛多由神经鞘瘤引起。

由于CT扫描对椎管内的软组织分辨率低，很难对椎管内做出诊断，故目前认为MRI检查是诊断椎管内的方法，能够清晰的显示的部位、大小和脊髓受压的情况，对髓内和哑铃形的诊断更具重要价值。

6.注意腰椎转移癌的误诊：忽视常规的X线平片检查是造成腰椎转移癌误诊的主要原因。首诊时只有CT检查结果而没有X线片，由于腰椎CT检查常规只扫椎间隙内的椎间盘平面，不扫描椎体，如果椎体有病变则不能及时发现，容易造成误诊。

目前X线片在诊断脊柱中仍然有着不可替代的作用，它可以排除椎体病变，从整体上发现比如骨折、结核和等病变，避免诊断遗漏。

 

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